西柚與藥劑師
(記「良好配藥手冊」發行一週年)

新症陳師奶來看感冒，「順便」告訴我她最近例行檢查發現患了糖尿病。由於血糖度數不高，醫生建議她減肥和先作飲食調控，並給她一張餐單。我於是替她「篤手指」，卻發現空腹血糖比她例行檢查時還高。根據家庭醫學訓練，我並沒有即時指責陳師奶不依指示進食，只是告訴她結果不理想，並主動指出要長期「戒口」不容易，我當時有時間，可以和她討論一下。

陳師奶即時大吐苦水，指出餐單根本不符合她的飲食習慣，很難跟從。而她聽說食西柚可以治糖尿，於是便照常飲食，並在三餐後都加食西柚一個，她相信假以時日，她的糖尿應可不藥而癒。
很明顯，這是錯誤觀念。糖尿病飲食調控要從整體着手，包括卡路里計算、食物種類分配、體重、生活習慣和喜惡等。迷信「西柚可治糖尿」是「只見樹木，不見森林」，對病情不但亳無幫助，反而有害。西柚本身提供了額外熱量，並且和病人服用的降膽固醇藥造成干擾。再者，陳師奶的注意力只集中在這「良方」上，其他「戒口」、運動等，自然不會關注。

其實陳師奶的態度並不少見，面對複雜問題時，我們往往忽略整體解决方案，忽略時間因素，傾向迷信無益甚或有害的靈丹妙藥。因為配藥失誤造成的醫療事故就是一個典型例子。近年藥劑師們風風火火的高呼「醫藥分家」(一個很差的口號，總是使人想起粵語長片中敗家仔要求黃曼妮分家產的場面)，卻少見他們提供其他具體方案，彷彿剝奪了醫生的配藥權，給予他們專利，便能解决配藥失誤問題。這就是「隧道視野」(tunnel vision)，亦即是陳師奶的西柚治糖尿。須知道造成 配藥失誤的原因很多，錯縱複雜，對藥理學的認識只是其中一個小環節。要解決問題，必須從系統管理(system management)，風險管理(risk management)和品質保証(quality assurance)着手。而重要的第一步就是要了解和認識系統管理這癥結。

英國政府在2004年的報告中 ，清楚指出：
1. 檢討醫療事故時，往往過份側重個人因素，忽略了系統中的潛在風險和引發因素。
2. 所以配藥每一個步驟，都應設有双重檢查和防止錯誤的機制。
3. 很多醫療事故是由於病人被轉介不同部門時，因溝通出錯而引發。(這點亦是我認為病人被強制轉介至藥房配藥，可能會比由處方醫生兼任配藥引發更多問題的論據。)

以下引述去年醫學會就一件嚴重配藥失誤事故發行「良好配藥操作手冊」的引言，希望藉此提醒大家(特別是家庭醫生，因為我們處理藥物的量和種類都比較多。)定時檢討自己診所的配藥系統，發揮醫生在系統中策劃和領導職位，並監督員工切實執行，以保障病人安全，亦保障我們的專業：

「香港醫學會成立了一個工作小组，檢討配藥過程及提出有關安全配藥建議。我們認為「一個有效的監控系統（當中包括各個配藥程序的覆核﹞最為重要。」醫生應負責管理此系統和監督所有診所職員遵守此系統。醫生有責任確保病人獲配發正確的藥物，醫生亦應定期更新系統、監督和強調員工遵守此系統的重要性。

我們認為十分重要的一個步驟，是藥物發給病人前，醫生需要親自重覆檢查藥物。我們亦嘗試指出配藥過程每一個可能出錯的步驟，其中有些看似瑣碎，但大家亦不應忽視。我們無法完全避免人為錯誤。所以就要倚靠重覆查核，點出人為錯誤並加以修正，防止發生不幸事故。若能辨認出容易出錯的步驟，並採取預防措施，便可減低鑄成大錯的機會。」

(Building a Safer NHS for Patients-Improving Medication Safety 2004
Medication errors occur when human and system factors interact with the complex process of prescribing, dispensing and administering drugs to produce an unintended and potentially harmful outcome. Attention is usually focussed on the actions of individuals who are considered to be the cause of error. But latent conditions within an organisation and triggering factors in clinical practice are important causes of error. Checks and error traps should therefore be built in to all medication processes.

Many medication errors occur at ‘handover points’ within the health care system. The report therefore stresses the critical importance of effective communications when patients move from one care setting to another. Accurate information about current therapy is essential when patients are admitted to hospital to enable a complete clinical assessment and to plan future treatment.)